傷口護理紀錄、護理紀錄書寫、護理紀錄範例在PTT/mobile01評價與討論，在ptt社群跟網路上大家這樣說

: 目前在長庚實習，我寫護理紀錄能否請各位學姐看哪邊不順
: 寫了三次都被老師退稿…我把老師圈起來有問題的內容用括號表示，
: 個案36歲，是兩年前車禍左腳踝骨折釘了骨釘，後來住院折除釘子。
: 目前是術後一天。
唔 怎麼不是用焦點護理紀錄法
: 0900
: 病人臥床休息中，意識清楚，生命徵象如上。左下肢腳踝外側傷口約8公分、
: 內側傷口約3公分，外側傷口有少量血液滲出，無紅腫，依醫囑傷口換藥，給
: 予生理食鹽水清潔，水溶性優碘消典，紗布覆蓋彈繃使用，未稍血循良好，評
: 估傷口疼痛指數為3分，性質抽痛，病人表示可忍受。左手有一21號IC針
: (寫留置針或是21號IC針都被劃圈)
: 留置，留置部位無紅腫。今教導傷口護理換藥及傷口注意事項，換藥前後要洗手，
: 先將棉枝用食鹽水沾濕清潔傷口，再優碘消毒，紗布覆蓋，需注意傷口有無感染情形，
: (誰？)
: 傷口感染有紅腫熱及分泌物等情形，要回門診檢查，傷口部位需保持乾燥，如擦澡時
: (紅腫熱) (門診) (燥我寫火部的被圈說是錯字)
: 傷口部位不能碰觸到水，病患及家屬可了解與配合。

我建議是這樣寫 不過如果醫院真的不是用焦點護理紀錄的話 這些也可以幫你理解一下
病人問題

傷口疼痛 0900 D:現臥床休息中,意識清楚，生命徵象如上，左腳踝外側縫線傷口8cm
，少量滲血，無紅腫，內側縫線傷口3cm，傷口外觀乾淨，無滲液紅腫
傷口疼痛，病人表示可忍受，疼痛指數3，紗布彈繃使用，末梢血循佳。
（其實這個ic可寫可不寫因為這比較像潛在性感染）左手有一21號靜脈
留置針，入針處無紅腫熱痛，管路順暢，n/s500cc滴注中#
A:予傷口換藥，紗布彈繃續使用，每2小時評估末梢血循以及紗布滲血情
形、疼痛情形#
T:衛教傷口疼痛時使用深呼吸轉移注意力，若傷口疼痛難耐需通知護理
人員評估疼痛情形，以及使用止痛劑之規定，止痛劑作用副作用，衛教
傷口換藥護理以及縫線傷口注意事項，給予傷口衛教單張，告知出院後
需定期回門診檢查以及拆線#
R:表接受# SNxxx/Nxxx
傷口疼痛 1100 R:現臥床休息中，表示傷口還有點抽痛，但可忍受，疼痛指數3，左踝
外側內側縫線，傷口皆外觀乾淨，無滲液，患肢末梢血循佳，皮膚溫熱
，無麻木感# SNxxx/Nxxx
: 1300
: 病人臥床睡覺中，呼吸平穩，傷口以彈繃包紮，未肢皮膚顏色粉紅、溫暖、感覺正常與
: 活動良好，無麻木感。無其它不適情形，家屬陪伴，續觀察。
1300 R:病人臥床休息中，呼吸平順，無疼痛情形，左踝內外側縫線傷口外觀
皆乾淨，無滲液，末梢血循良好，皮膚溫熱，家屬陪伴中#
A:續觀察病人傷口疼痛情形#
T:衛教家屬幫病人傷口換藥護理以及傷口注意事項，並回復示教#SNxxx/Nxxx
: 1500
: 病人臥於床上閱讀報紙，意識清楚，呼吸平穩。評值衛教內容，病人及家屬可正確
: 回覆示教，傷口護理換藥及說出傷口換藥的注意事項，如傷口部位需乾燥，及傷口若
: (傷口換藥)
: 出現感染徵象，需回門診。現病人臥床與家屬聊天。
1500 R:於臥床休息中，家屬陪伴，表示傷口疼痛能忍受，疼痛指數3分，左
踝內外側縫線傷口外觀皆乾淨，無滲液，末梢血循佳，無麻木感，活動
佳，皮膚溫熱。詢問衛教內容，病人及家屬表瞭解，並可回覆示教縫線
傷口換藥以及說出換藥注意事項# SNxxx/Nxxx
: 以上就是我的紀錄
: 不知道哪邊要改還是邏輯怪怪的


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◆ From: 59.114.13.228

推 ilovekeita:長庚似乎不是用焦點記錄法的樣子 05/07 09:02
推 solitudewing:長庚是SOAP 不過急診用DART 05/07 22:00